WSZYSTKO O NERWIAKU

Edyta

I. Pielęgniarstwo operacyjne w neurochirurgii - elementy pracy na bloku operacyjnym.

Zadania pielęgniarki wpływające na sprawne i efektywne przeprowadzenie zabiegu:

1.Monitorowanie źródła oświetlenia pola operacyjnego.
→ Wiele zabiegów operacyjnych odbywa się w nietypowych ułożeniach chorego (siedząca, leżąca na boku), a pole operacyjne jest położone głęboko w jamie czaszki, kręgosłupie.

Podczas operacji pielęgniarka powinna:
- monitorować źródło oświetlenia,
- w razie potrzeby korygować jego ustawienie i natężenie.
Dobrym rozwiązaniem, poprawiającym jakość pracy neurochirurga jest:
- indywidualne źródło światła na czole operatora (prowadzone światłowodem),
- użycie mikroskopu operacyjnego z własnym oświetleniem.

2. Kontrola nad sprawnym działaniem urządzenia ssącego.
Pielęgniarka:
- kontroluje drożność układu ssącego,
- przepłukuje dreny ssaka,
- kontroluje, aby odprowadzenia ssaka nie zaginały się,
- wymienia butle wypełniające się treścią rany operacyjnej .

3. Zapewnienie właściwego działania urządzenia koagulującego naczynia.

4. Odpowiednie ułożenie pacjenta do zabiegu na stole operacyjnym z zabezpieczeniem poszczególnych okolic ciała.
Zadaniem pielęgniarki jest:
▪ pomoc we właściwym ułożeniu głowy pacjenta.
▪ zabezpieczenie oczu i uszu chorego przed przedostaniem się płynów
odkażających i zaciekaniem krwi w czasie operacji.
▪ pomoc w mocowaniu ciała do stołu operacyjnego pasami (ułożenie
boczne). Pomiędzy materiałem pasów a skórą należy włożyć chustę lub
prześcieradło.

II. Podstawowe zabiegi neurochirurgiczne:

Trepanacja: Metoda dotarcia do jamy czaszki za pomocą nawiercania otworów w kości. Używa się do tego wiertarki ręcznej lub elektrycznej (trepan). Dzięki uzyskanemu dostępowi można usunąć niedużego krwiaka w postaci płynnej lub założyć czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego.
Zabieg trepanacji był już wykonywany przed naszą erą. Stosowany był m. in. w padaczce i w bólach głowy.

Kraniotomia: Metoda polegająca na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką Gigliego (najczęściej).

Kraniektomia: Metoda otwarcia czaszki metodą zgryzania szczypcami kostnymi małych fragmentów kości bez możliwości przywrócenia płata kostnego. W późniejszym okresie szpecący ubytek kostny można uzupełnić, wszczepiając plastykową płytkę (codubix).

III. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

● Podział przygotowania do operacji:
- dalsze,
- bliższe.

● Zabieg operacyjny może być wykonany w trybie:
▪ planowym (obejmuje wówczas przygotowanie planowe bliższe i dalsze),
▪ pilnym.

Przygotowanie dalsze:
a) badania laboratoryjne krwi:
morfologia, oznaczenie grupy i czynnika Rh, zamówienie preparatów krwi z próbą krzyżową, badania biochemiczne: stężenie elektrolitów, BUN (azot mocznika) i kreatynina, poziom glukozy, układ krzepnięcia, OB, WR, antygeny HBs, HCV, HIV, badanie ogólne moczu.

Inne badania krwi wykonuje się w sytuacjach podejrzenia o współistniejącą chorobę.

b) RTG przeglądowe klatki piersiowej, EKG,
c) zważenie chorego,
d) przygotowanie psychiczne chorego do operacji:
▪ rozmowa z lekarzem, który będzie operował,
▪ rozmowa z anestezjologiem, który będzie znieczulał podczas operacji.
▪ rozmowa z psychologiem klinicznym,
▪ dostęp do kapelana,
▪ rozmowa z zespołem pielęgniarskim.

Przygotowanie bliższe:
a) sprawdzenie na dzień przed operacją, czy wszystkie zlecone badania zostały wykonane,
b) przygotowanie higieniczne chorego,
c) przygotowanie pola operacyjnego (zgodnie ze standardem obowiązującym na oddziale):
Skóra głowy:
W ośrodkach neurochirurgicznych stosuje się różne rozwiązania:
▪ ścięcie włosów na całej głowie, na krótko – maszynką na oddziale,
golenie do gładkiej skóry odbywa się dopiero na bloku operacyjnym -
tylko w obszarze, gdzie przewidziana jest kraniotomia (z odpowiednim
marginesem),
▪ dokładne wygolenie włosów na całej głowie,
▪ wycięcie włosów i ogolenie skóry tylko w miejscu planowanej
kraniotomii. Resztę włosów zabezpiecza się elastyczną siatką.

Włosy należy golić w kierunku ich wzrastania, uważając, aby nie ranić skóry.
Osoba wykonująca golenie obserwuje, czy skóra chorego nie jest podrażniona, czy nie ma wykwitów. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów na skórze – informuje lekarza.

d) przygotowanie przewodu pokarmowego:
■ chorzy otrzymują posiłek stały do ok. godz. 16, a płyny do godziny 20 po południu dnia poprzedzającego,
■ można wykonać enemę przeczyszczającą lub podać środki
przeczyszczające.

Wyjątek do wykonania enemy stanowią chorzy z rozpoznaniem krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego, guzem w tylnej jamie czaszki oraz zaznaczonymi objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

e) podanie środka nasennego lub uspokajającego,

f) kontrola parametrów życiowych chorego,

g) profilaktyka przeciwzakrzepowa:
- chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn dolnych, powinni mieć bandażowane kończyny lub zakładane elastyczne pończochy na czas operacji, oraz po niej, aż do momentu opuszczenia łóżka.
- w okresie pooperacyjnym włączanie do leczenia preparatów zmniejszających krzepliwość krwi.

h) cewnikowanie pęcherza moczowego,

i) podanie premedykacji,

j) często na zlecenie lekarza: podanie antybiotyku (profilaktyka jednej dawki) oraz w określonych przypadkach dodatkowo innych leków

k) transport pacjenta na salę operacyjną z kompletną dokumentacją.

IV. Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym.

1. Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego.
2. Transport operowanego pacjenta.
3. Umieszczenie chorego na sali (IOM, oddział sprzed operacji)
a) ułożenie chorego po zabiegu operacyjnym:
▪ uzależnienie pozycji od stanu ogólnego i zaleceń neurochirurga,

▪ najczęstsze ułożenie chorego po operacjach wewnątrzczaszkowych:
- pacjent leży na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-
30 stopni. Ułożenie głowy powinno być lekko boczne, przeciwstronne
do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku,

b) monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych:
- założenie indywidualnej karty obserwacyjnej intensywnego nadzoru
neurochirurgicznego. Zapis obejmuje wyniki: ciśnienia krwi, tętna, stanu świadomości posługując się skalą śpiączki Glasgow.
W pierwszych 3-4 godzinach po zabiegu - monitorowanie co 15 minut
(lub zależnie od stanu chorego).
Trzeba również obserwować i zapisywać oddech chorego oraz ciepłotę
ciała.

c) sprawdzanie źrenic chorego,

d )wlewy dożylne glukozy i płynów wieloelektrolitowych,

e) kontrola badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, elektrolitów,
mocznika, kreatyniny, glukozy, gazometrii,

f) postępowanie z raną operacyjną

- przestrzeganie zasad aseptyki,
- kontrola opatrunku ( nadmierne przesiąkanie opatrunku krwią lub
wodnistą wydzieliną (płyn mózgowo-rdzeniowy),
- zmiana opatrunku: w salach zabiegowych lub opatrunkowych – w jak
najlepszych warunkach jałowych; zmiana opatrunku raz dziennie lub w
zależności od potrzeb,
- przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed
zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym,
- zdejmowanie szwów:
▪ okolice głowy: około 5-6 doby po zabiegu,
Czas usuwania szwów w wielu przypadkach ustala się indywidualnie w zależności od wyglądu rany.

a) kontrola diurezy,

b) karmienie przez zgłębnik żołądkowy lub drogą pozajelitową:
- pacjent z zaburzeniami przytomności,
- chory z zaburzonym odruchem połykania.

c) drenowanie ran operacyjnych,

d) Podawanie leków przeciwbólowych.

e) Uruchamianie chorego po zabiegu:
- gimnastyka bierna, czynna w łóżku,
- zalecane wczesne uruchamianie pacjenta.

f) Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym:

Powikłania wczesne:
- krwawienie z rany pooperacyjnej,
- krwawienie do loży po operacji,
- napad padaczkowy,
- pooperacyjny obrzęk mózgu.

Powikłania późne:
- brak pełnego gojenia i zakażenie rany pooperacyjnej.

Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) – odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.
Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo – móżdżkowego:
● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:
- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,
- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,
- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym
uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):
- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do
zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika żołądkowego i karmienia tą drogą.

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:
1. Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.
2. Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek sklejając je plastrem.
3. Właściwa pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.
4. Edukacja pacjenta.